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    Chirurgische Therapie der alveolären Echinokokkose

Chirurgische Therapie der alveolären Echinokokkose

Bei der alveolären Echinokokkose handelt es sich um eine sich langsam im Leberparenchym ausbreitende Erkrankung, bei der nur durch die operative Resektion der betroffenen Leberanteile mit einem 1 – 2 cm breiten Sicherheitsabstand eine Chance auf Heilung besteht.

Vor dem Hintergrund, dass es sich um eine nur langsam fortschreitende Erkrankung handelt, bei der ein langfristiges Überleben auch durch konstante parasitostatische Therapie erreicht werden kann, muss das Risiko der Operation sehr sorgfältig gegenüber den potenziellen Heilungschancen abgewogen werden.

Nach den bisher vorliegenden Erkenntnissen über die Erkrankung und den Nutzen einer lebenslangen Behandlung mit Benzimidazolen, die das Wachstum zumeist aufhalten, jedoch nicht zum Absterben des Erregers führen, kann man nach der aktuellen Datenlage folgende Feststellung treffen (Fallbeispiele sowie Abb. 6, Abb. 7 u. Abb. 8).

Je nach Ausmaß des Leberbefalls kann eine Kuration durch eine atypische Resektion, die Resektion einzelner oder mehrere Segmente, eine Hemihepatektomie rechts bzw. links oder erweiterte Hemihepatektomie inklusive multiviszeraler Resektion erzielt werden. Die Technik der Resektion unterscheidet sich dabei nicht von Leberresektionen bei anderer Indikationsstellung.

Da bei der Mehrzahl der von der Erkrankung betroffenen Patienten (etwa ⅔ ) zum Zeitpunkt der Diagnosestellung die Erkrankung in der Leber schon so weit fortgeschritten ist, dass eine operative Resektion der befallenen Bereiche nicht möglich ist, muss vor jeder Operation eine zeitnahe Bildgebung in hoher Auflösung vorliegen. Dabei müssen vor allem der Abstand der betroffenen Leberabschnitte zur Leberpforte, den Lebervenen und der V. cava und das nach der Resektion verbleibende gesunde Lebergewebe kalkuliert werden.

Ob bei der Planung einer potenziellen kurativen Operation und geringem Volumen der verbleibenden Restleber eine präoperative Embolisation eines Pfortaderasts zur Induktion einer Hypertrophie des gesunden Leberbereichs führt und somit eine erweiterte Resektion möglich macht, erscheint zwar wahrscheinlich, ist jedoch für diese Indikationsstellung nicht durch Daten belegt.

Bei der alveolären Echinokokkose, die sich kapselnah in der Leber ausgebreitet hat, finden sich intraoperativ häufig an den angrenzenden peritonealen Strukturen inflammatorische Veränderungen bzw. Verwachsungen mit der Leberkapsel. Dies betrifft insbesondere das angrenzende Zwerchfell und die rechte Kolonflexur. Besteht hier bei resektablem Befund in der Leber ein infiltratives Wachstum im Bereich des Zwerchfells oder des Kolons, würde dieses en bloc mit reseziert werden.

Eine reine palliative Massenreduktion bei ausgedehntem, intraoperativ festgestelltem Befall wird nach den aktuellen Daten nicht empfohlen, da sich kein Vorteil gegenüber der konservativen Behandlung ergibt.

„ Palliative “ Indikationsstellung. Sollte es bei fortgeschrittenem Befall der Leber zu Komplikationen wie Cholestase, Cholangitis oder Abszessen kommen, so sind palliative Maßnahmen indiziert. Diese können in seltenen Fällen auch eine inkomplette Resektion bzw. eine Resektion ohne Sicherheitsabstand beinhalten, wenn dadurch z.B. eine durch eine alveoläre Echinokokkose herbeigeführte Cholestase behoben werden kann, eine Superinfektion des eingeschmolzenen Echinokokkoseherds besteht, ein Infektherd damit saniert werden kann oder eine Druck- und Schmerzentlastung bei sehr großen Befunden herbeigeführt werden kann. Eine alleinig interventionell eingebrachte Drainage und Spülbehandlung wird mit großer Wahrscheinlichkeit nicht zu einer Ausheilung eines eingeschmolzenen abszedierten und superinfizierten Befunds führen.

Lebertransplantation. Lebertransplantationen wurden bei hepatisch weit fortgeschrittenem Befall ohne extrahepatische Manifestationen in vereinzelten Fällen durchgeführt und sind als Ultima Ratio anzusehen. Im Eurotransplantbereich ist die Höhe des MELD ‑ Scores (Model for end-stage Liver Disease) wesentlich für die Organzuteilung. Da Patienten auch mit fortgeschrittener alveolärer Echinokokkose nur selten einen für eine Organzuteilung ausreichend hohen MELD ‑ Score erreichen, ist eine Transplantation bei alveolärer Echinokokkose unwahrscheinlich.

Typische Fallbeispiele für die alveoläre Echinokokkose

Typische Fallbeispiele sind in den Infoboxen und Abb. 6, Abb. 7 u. Abb. 8 dargestellt.